الأسبوع المقبل تطبيق العقد الموحد بين مقدمي خدمات العلاج وشركات الضمان

دلــــــــوعة الامارات · #1 12-25-2010, 12:22 PM

الأسبوع المقبل تطبيق العقد الموحد بين مقدمي خدمات العلاج وشركات الضمان

أبوظبي - سلام أبوشهاب:

يحكم العلاقة التعاقدية بين مقدمي خدمات العلاج الطبي وشركات الضمان الصحي وشركات إدارة المطالبات، ويشمل ذلك التعاقدات كافة التي تتم أو تجدد، ويعتبر نموذج العقد ملزماً لطرفي التعاقد، ويسمح لطرفي العقد تحديد الإجراءات الإدارية - دليل المزود - وأسعار الدفع ضمن الإطار التعاقدي الوارد في العقد .

ستبدأ الهيئة في التدقيق على العقود كافة اعتباراً من الأول من مارس/آذار ،2011 ويجب ألا يتعارض دليل المزود مع قانون الضمان الصحي أو لائحته التنفيذية أو أحكام العقد الموحد، والنص باللغة العربية هو النص المعتمد رسمياً في التعامل، وأن أي تعاقدات مخالفة لأحكام العقد الموحد تعتبر لاغية، ولن يعتد باية التزامات تترتب على هذه العقود المخالفة ما لم تكن قد أبرمت قبل الأول من يناير/كانون الثاني 2011 .

أكد العقد الموحد الذي يحكم العلاقة بين مقدمي خدمات العلاج الطبي وشركات الضمان وإدارة المطالبات أن خدمات الطوارئ لا تتطلب الموافقة المسبقة، ومع ذلك يتعهد المزود بإخطار شركة التأمين بأي خدمات طوارئ مقدمة إلى المستفيدين، وذلك خلال 24 ساعة من وقت تقديم الخدمات الصحية طبقاً للبروتوكولات المبينة في اتفاقية العقد وفق ما يكون مناسباً عن كافة خدمات المرضى الداخليين .

وبموجب العقد فان المزود بالخدمة يتعهد بتقديم المطالبة إلى شركة التأمين وبالتقيد بالقواعد في موعد لا يتجاوز ثلاثين يوماً من نهاية الشهر الذي قدمت فيه خدمات الرعاية الصحية إلى المستفيد، ويطلب من المزودين تقديم الخدمات كافة المتعلقة بالزيارة الواحدة بموجب مطالبة واحدة وفقاً لإرشادات التقديم المقررة من قبل هيئة الصحة في أبوظبي .

وفي حال التأخير في تقديم المطالبة لشكرة التامين الحق في استقطاع 03 .0% رسوم تاخير عن كل يوم ميلادي من مبلغ المطالبة الذي سيدفع إلى المزود ولها الحق في أن ترفض المطالبة تماما بعد مرور 90 يوماً من الموعد المحدد للتقديم، ويجب إعادة تقديم جميع المطالبات المتنازع عليها “بما في ذلك المطالبات المرفوضة” إلى شركة التأمين خلال 45 يوماً من تاريخ استلام الدفعة أو استلام إشعار الحوالة أو وثيقة مماثلة تتضمن رمز رفض المطالبة .

وجاء في العقد الموحد على المزود أن يقبل على أساس الفوترة المباشرة معالجة جميع حاملي بطاقات العضوية السارية المفعول وفقاً لتعليمات شركة التأمين أو وفقاً للتعليمات المرمزة المطبوعة على بطاقة العضوية وعلى الوصفة الطبية عندما لا تكون الموافقة المسبقة مطلوبة، وقبل تقديم أي من خدمات الرعاية الصحية يجب على المزود أن يضمن الاستيثاق اللازم للتحقق من هوية المريض، والأهلية من حيث إن الوثيقة سارية المفعول والتدقيق لضمان أن الخدمات التي يسعى المريض للحصول عليها هي خدمات مشمولة .

وفيما يتصل بالاحتفاظ بالسجلات الطبية والاطلاع عليها على المزود أن يحتفظ وأن يطلب من جميع المهنيين التابعين له أن يحتفظوا بسجلات طبية كاملة وكافية وسجلات الفوترة المتعلقة بخدمات الرعاية الصحية المقدمة، وعلى المزود أن يسمح لشركة التأمين أن تقوم بفحص وتدقيق المتفق عليها في دليل المزود للاغراض المرتبطة بالتأمين الصحي وتصوير السجلات الطبية وسجلات الفوترة المتعلقة بخدمات الرعاية الصحية المقدمة بموجب الاتفاقية خلال ساعات العمل .

وحدد العقد الموحد كيفية التعامل مع حالات الاحتيال وإساءة الاستخدام، ففي حالة الشك من قبل شركة التأمين على أسس معقولة بوجود احتيال أو سوء استخدام سيتم تطبيق العديد من الإجراءات منها تعديل في إشعار الحوالة باستخدام الإشارة إلى اعتزام تدقيق المطالبات بعد الدفع، وإذا اعترض المزود على الرفض يحق لشركة التأمين القيام بتدقيق سجلات المزود الطبية وسجلات الفوترة .

وفيما يتصل بالموافقة بتقديم الخدمات المشمولة، عند استلام طلب مكتمل الموافقة المسبقة، ترسل شركة التأمين إلى المزود قرارها بالموافقة او الرفض بالنسبة للعلاج في العيادة الخارجية خلال 30 دقيقة في أكثر من 90% من الحالات و60 دقيقة في أكثر من 98% منها . بالنسبة للعلاج الاختياري للمرضى الداخليين يجب اعطاء الموافقة أو الرفض خلال 12 ساعة في أكثر من 90% من الحالات و24 ساعة في أكثر من 98% من الحالات، وفي جميع الحالات تكون شركة التأمين ملزمة بإصدار قرار خلال أقصر وقت ممكن واعطاء الأولوية لطلبات الموافقة المتعلقة بخدمات الطوارئ، وتوافق شركة التأمين على قبول طلبات الموافقة المسبقة القياسية لدى الهيئة التي ستبدأ في 31 ديسمبر/كانون الأول بما في ذلك تدقيق الأهلية إلكترونياً .

................. الخليج ............... __DEFINE_LIKE_SHARE__

أنفآسِك أنـا · 12-26-2010, 11:17 AM

تسلمينَ ع الخبرَ ، يعطيجَ ربي الف عآقيَة

بانتظآر اليديد ، تقبليُ مروريَ
__DEFINE_LIKE_SHARE__

المواضيع المتشابهه
الموضوع	كاتب الموضوع	المنتدى	مشاركات	آخر مشاركة
بدء تطبيق قانون حظر التدخين في الأماكن العامة الاثنين المقبل	محروم.كوم	منتدى أخبار المواقع والمنتديات العربية والأجنبية	0	01-30-2010 05:10 PM
بدء تطبيق قانون حظر التدخين في الأماكن العامة الاثنين المقبل	محروم.كوم	منتدى أخبار المواقع والمنتديات العربية والأجنبية	0	01-30-2010 09:10 AM
عرفة الخميس من الأسبوع المقبل والأضحى الجمعة ...	محروم.كوم	منتدى أخبار المواقع والمنتديات العربية والأجنبية	0	11-18-2009 09:50 AM
سيتي سكيب دبي 2009 ينطلق الأسبوع المقبل	محروم.كوم	منتدى أخبار المواقع والمنتديات العربية والأجنبية	0	09-29-2009 03:20 PM
600 منزل في «الآيلة» في مناقصة عامة الأسبوع المقبل	محروم.كوم	منتدى أخبار المواقع والمنتديات العربية والأجنبية	0	06-26-2009 12:00 PM